基层慢病管理新规出台，“一站式”慢病健康管理中心怎么建？

《指导意见》明确了基层慢性病健康管理的总体要求和阶段性目标。到2027年，开展紧密型医联体建设的县（市、区）基本实现基层慢性病健康管理全流程服务。到2030年，慢性病系统连续服务模式在基层广泛应用。

《建设指引》进一步细化了五个方面的建设内容：

· 一是明确核心功能；

· 二是空间布局主要包括健康服务区和诊疗区，要求功能分区明确、导向标识清晰、人员动线流畅；

· 三是人员由全科医生、中医医师、公共卫生医生、药师、护士等组成；

· 四是根据慢性病健康管理服务的需要配备相关设施设备；

· 五是加强数智化应用，推进实现诊疗、体检、基本公共卫生服务等方面信息数据交汇共享。

《指导意见》明确，乡镇卫生院和社区卫生服务中心以全科医疗科（全科诊室）、慢性病一体化门诊等为主体，整合预防、诊疗、随访等服务功能（含中医）。

“一站式”中心主要负责四项核心任务：

· 组织对辖区居民开展慢性病预防、诊疗和健康管理服务；

· 负责对接转诊服务，为本机构发现及经上下转诊的慢性病患者提供健康管理服务；

· 负责本机构慢性病患者健康状况信息汇总、分析及流转；

· 引导有需求的慢性病患者签约家庭医生。

根据《指导意见》，基层慢性病健康管理全流程服务重点从五个方面开展：

一是开展慢性病风险评估与服务。通过基本公共卫生服务、健康体检、个人自检等方式，及早发现慢性病高风险人群。

二是开展慢性病患者分类分级健康管理服务。对病情稳定的患者，给予长期连续性健康管理服务；对控制不佳的，给予生活方式干预指导。

三是开展慢性病患者多病共管服务。针对合并多种慢性病的患者，实施一体化管理。

四是开展慢性病中医药健康服务。发挥中医药在慢性病防治中的独特优势。

五是开展慢性病患者自我健康管理。引导患者主动参与健康管理。

村卫生室和社区卫生服务站负责开展健康教育，对慢性病患者进行评估、随访、分类干预指导、健康咨询。

《建设指引》明确要求，根据慢性病健康管理服务的需要配备相关设施设备。从基层慢病管理的实际需求出发，“一站式”慢病中心的设备配置应覆盖筛查、评估、诊疗、随访全流程。

第一，基础筛查设备

医用电子血压计、体重秤、便携式血糖仪、腰围尺等自助设备是村卫生室和社区卫生服务站的基础配置。这些设备用于居民健康自检和慢性病高风险人群的初步筛查。

第二，精准评估设备

慢性病高风险人群需要进一步开展健康评估。《基层慢性病健康管理服务能力建设指引》建议配备人体成分分析仪为基本条件。人体成分分析仪可精准检测体脂率、内脏脂肪等级、肌肉量等核心指标，为高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的风险评估提供关键数据。

第三，慢病检验检测设备

慢性病患者的分类分级管理、多病共管服务需要检验数据的支撑。全自动血流变检测仪是基层慢病管理的重要检验设备，可用于血液流变学指标检测，辅助心脑血管疾病的风险筛查与慢病随访。

第四，中医药健康服务设备

《指导意见》明确要求整合预防、诊疗、随访等服务功能时包含中医。中医经络体质辨识系统可开展中医九种体质辨识，为慢性病患者提供中医药健康服务，助力慢性病中医药健康服务的落地。

第五，数智化信息平台

《建设指引》要求加强数智化应用，推进实现诊疗、体检、基本公共卫生服务等方面信息数据交汇共享。慢病中心需要具备统一的数据管理平台，实现慢性病患者健康状况信息汇总、分析及流转。

从各地实践看，“一站式”慢病中心的建设可分三步推进：

第一步：功能整合。以全科医疗科、慢性病一体化门诊为主体，整合预防、诊疗、随访等服务功能。合理规划健康服务区和诊疗区的空间布局。

第二步：设备配套。根据慢性病健康管理服务的需要，配齐基础筛查设备、精准评估设备、检验检测设备和中医药健康服务设备。

第三步：数智化升级。推进实现诊疗、体检、基本公共卫生服务等方面信息数据交汇共享。接入统一数据平台，实现慢性病患者健康状况信息汇总、分析及流转。